Wijzigingsformulier - GSV Statera

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Ik wil graag de volgende wijziging doorgeven *

Ik ga een andere (extra) les volgen

Ik wil een adres wijzigen

Ik wil een bankrekeningnummer wijzigen

Ik wil mijn lidmaatschap opzeggen

Anders, namelijk...

Lessen

Wijziging (extra) les *

Ik ga een andere les volgen, namelijk:

Ik ga een extra les volgen, namelijk:

Het gaat om de les (activiteit + dag) *

Adresgegevens

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

Alternatief telefoonnummer

Alternatief e-mailadres

Bankgegevens

Ondergetekende verleent hierbij tot schriftelijke wederopzegging machtiging aan:
GymSportVereniging Statera om per maand bedragen van het volgende IBAN nummer af te schrijven wegens contributie.

IBAN nummer (Voorbeeld: NL39RABO0300065264) *

Naam rekeninghouder *

Plaats *

Acceptatie *

Ik machtig GSV Statera om maandelijks de contributie automatisch te schrijven.

Lidmaatschap

Ik wil mijn lidmaatschap opzeggen per *

1 februari aanstaande (moet bekend zijn voor 1 januari)

1 augustus aanstaande (moet bekend zijn voor 1 juli)

Overig, namelijk...

Wat wilt u wijzigen? *

Ondertekening

Met ondertekening van dit formulier ga ik akkoord met de algemene voorwaarden en geef ik toestemming mijn gegevens te verwerken op de manier zoals omschreven in de privacyverklaring op de website www.gsvstatera.nl

Datum *

Plaats uw handtekening *

Reset

Captcha